DIABETE DE TYPE 2 ET NOUVELLES
RECOMMANDATIONS (OMS / ANAES)

QUELQUES CHIFFRES :
2 à 3 millions de diabétiques en France dont 90% de D2
250 000 à 500 000 personnes ignorent qu’elles sont diabétiques
augmentation massive de la prévalence du D2

I - DIAGNOSTIC

- OMS 1997
- ADA (American Diabètes Association) et OMS 1999
- ANAES janvier 1999

“glycémie à jeun (8 heures de jeûne au moins) supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l), vérifiée à 2 reprises.”
L’HGPO n’est plus recommandée pour poser le diagnostic de diabète

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) n’est pas recommandée pour le diagnostic du diabète+++.

On parle d’intolérance au glucose lorsque les valeurs de la glycémie à jeun sont comprises entre 1,10 g/l et 1,26 g/l.

En dessous de 1,10 g/l, la glycémie est considérée normale.

• Prescrire “glycémie à jeun” tarification B10 (2,70 € hors prélèvement) code nomenclature 0552
  
  

II - DEPISTAGE (ANAES février 2003)

“Le test recommandé pour le dépistage est la glycémie veineuse à jeun effectuée au laboratoire.”

“La réalisation d’une HGPO n’est plus recommandée ni nécessaire.”

• dépistage ciblé opportuniste du D2 dès 45 ans
• sujets négatifs (glycémie < 1,26 g/l ) => dépistage tous les 3 ans
• sujets hyperglycémiques modérés à jeun (glycémie comprise entre 1,10 et 1,26 g/l) => tous les ans
• suivi plus rapproché (entre 1 et 3 ans) chez les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque
• sujets positifs (glycémie > 1,26 g/l) => faire deuxième test pour confirmer le diagnostic
  

Doivent donc être dépistées toutes personnes de plus de 45 ans ayant au moins un des facteurs de risque suivants :

- origine non caucasienne et/ou migrant
- un excés pondéral (IMC > 27 kg/m2)
- HTA (> 14/9)
- HDL < ou = 0.35 g/l et/ou triglycérides > ou = 2 g/l et/ou dyslipidémie
traitée.
- diabète familial (au premier degré)
- femme ayant fait un diabète gestationnel ou ayant accouché d’un enfant
de plus de 4 kg
- sujet en situation de précarité (SDF...)

III - SUIVI, OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

1) HbA1c
ANAES janvier 1999/mars 2000 :
=> objectif : prévenir la survenue des complications microvasculaires et
cardio-vasculaires

“Le suivi de l’équilibre glycémique repose sur le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) effectué tous les 3 mois.”

L’hémoglobine glyquée constitue un reflet de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois.

L’objectif optimal à atteindre est < ou = 6,5 % => pas de modification de traitement nécessaire. Il n’est pas nécessaire de prescrire des
hypoglycémiants oraux si le régime et l’activité physique seuls ont permis d’obtenir ce résultat.

“Entre 6,6 et 8 % sur 2 contrôles successifs effectués à 3 mois d’intervalle, une modification du traitement peut être envisagée.

“Au-dessus de 8 % sur 2 contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée.”(cf schéma)

• technique de référence => HPLC (Chromatographie Liquide Haute Performance)
• dosage dans le même laboratoire (ANAES janvier 1999)
• Le dosage peut se faire à n’importe quel moment de la journée et il n’est pas nécessaire d’être à jeun.
• standardisation validée par les sociétés scientifiques internationales (recommandation ANAES 1999) :
  * NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program)
  * DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)
  * UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
  => certification NGSP/DCCT
  
  

  2) FRUCTOSAMINES, GLYCOSURIE (ANAES 01 / 1999)
  
  - Les mesures de la glycosurie et de la fructosamine ne sont pas recommandées pour le suivi du D2”
  - Prescrire “fructosamine” tarification B40 (10,80 € hors prélèvement) code nomenclature 1576
  
  

  3) MICROALBUMINURIE/CREATININEMIE (ANAES 01 / 1999)
  
  - doser au moins une fois par an la créatininémie à jeun et la clairance calculée par la formule de Cockcroft ( Normales < 11,8 mg/l F et 15,2 mg/l H, C < 60 ml/mn)
  - pratiquer une fois par an chez le D2 la recherche d’une protéinurie par la bandelette urinaire standard
  - mesurer une fois par an la microalbuminurie si le test par la bandelette urinaire est négatif
  - Prescrire “créatininémie” tarification B10 (2,70 € hors prélèvement) code nomenclature 0592
  - Prescrire “microalbuminurie” tarification B40 (10,80 € hors prélèvement) code nomenclature 1133
  
  

  4) GLYCEMIE ? (ANAES 01 / 1999)

  - “L’auto surveillance glycémique (glycémie capillaire = “dextro”) n’est pas recommandée pour le diabétique de type 2 traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux.”
  - Place de la glycémie veineuse au laboratoire ? “Elle n’est pas indispensable pour le suivi du D2 mais garde un intérêt en cas de changement de traitement pour avoir des résultats glycémiques sans attendre 3 mois la valeur de l’HbA1c.”
  
  
  5) BILAN LIPIDIQUE (ANAES janvier 1999)
  
  Prévention primaire des risques cardiovasculaires+++
  “Un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an chez le patient diabétique D2. Il comporte :
  1. Cholestérol total
  2. HDL-cholestérol
  3. LDL-cholestérol (mesuré ou calculé )
  4. Triglycérides
  La valeur du LDL cholestérol sert de référence pour instaurer un traitement
  médicamenteux hypolipidémiant.
  * D2 sans FDR associé ...........................LDL > ou = 1,90 g/l
  * D2 avec 1 FDR associé ........................LDL > ou = 1,60 g/l
  * D2 avec au moins 2 FDR associés ........LDL > ou = 1,30 g/l”
  Prescrire “EAL : exploration d’une anomalie lipidique” Tarification B 55 (14,85 €) code 0996
  

  
  IV / CONCLUSION

  1 .Glycémie à jeun = > diagnostic
  2 .HbA1c (EXIGER LES NORMES DE QUALITE) = > suivi