APPORT DU LABORATOIRE AU DIAGNOSTIC
DES DOULEURS THORACIQUES

La définition de l’Infarctus Du Myocarde (IDM) par l’OMS nécessite la présence de 2 critères sur les 3 suivants :

1. Signes cliniques caractéristiques (douleur thoracique,...)
2. Élévations des enzymes cardiaques : CPK totales, ASAT, LDH
3. Modification de l’ECG avec apparition de l’onde Q

Or 50% seulement des ECG sont contributifs, et la clinique parfois trompeuse.
Par ailleurs, on sait que les “classiques enzymes cardiaques” sont peu sensibles et peu spécifiques de l’IDM.
Le laboratoire vous permet désormais d’orienter votre diagnostic de douleurthoracique de manière fiable et sécurisante.
Pour cela, il suffit d’utiliser les bons tests, au bon moment et de savoir les renouveler rapidement en cas de résultat négatif.

Cas clinique n°1 :

Un de vos patient, semi-marathonien de 55 ans, vous appelle à 20 heures 30 en urgence pour douleurs thoraciques oppressantes, apparues depuis moins d’une heure. Il n’a pas d’antécédents angineux, ni risques cardio-vasculaires.
Il a couru le matin même.
L’examen clinique et l’ECG sont strictement normaux, le test à la trinitrine non significatif, vous lui faites une prise de sang
pour doser en urgence les enzymes cardiaques avant de décider l’hospitalisation.

Votre laboratoire vous rend :
*CPK totales : 540 UI/l (Normale < 120)
*LDH : 220 UI/l (Normale < 320)
*ASAT : 25 UI/l (Normale < 40)

Vous n’êtes pas satisfaits, l’effort physique du matin explique certainement
le chiffre des CPK, aussi vous demandez au biologiste de rajouter les CKMB.
Moins d’1 d’heure plus tard, le laboratoire vous rend :

*myoglobine : 336 µg/l
*troponine : < 0,1 ng/ml

Conclusion : Le patient va mieux, vous lui refaites une prise de sang pour
doser à nouveau la troponine, que votre laboratoire vous rend à
nouveau < 0,1 ng/ml.
Vous administrez un sédatif à votre patient et vous souhaitez bonne chance
à sa fille qui passe la première épreuve de son bac le lendemain…

Cas clinique n°2 :

Vous voyez en consultation Madame M., 65 ans. Vous avez instauré il y à quelques mois un traitement par statines pour équilibrer le bilan lipidique de cette femme, par ailleurs sujette depuis un an à des crises d’angor épisodiques. Elle présente ce jour une gène inhabituelle à la respiration et dit avoir le mollet droit douloureux depuis la veille au soir.
Après un examen clinique complet, vous lui faites une prise de sang que vous faites déposer en urgence au laboratoire :

*CPK totales : 180 UI/l
*myoglobine : 15 µg/l
*troponine : < 0,1 ng/ml

Par mesure de prudence, vous demandez au biologiste de rajouter un DDimère sur le bilan :

*DDimères : 250 ng/ml

Conclusion : En moins de 2 heures, vous avez ainsi pu éliminer un IDM et une embolie pulmonaire sur phlébite du membre inférieur, pour rapporter les douleurs musculaires et les CPK élevées aux effets secondaires probables des statines.

CPK totale (créatine phosphokinase) :

Enzyme des muscles striés donc non cardiospécifique, peu précoce :
apparaît 6 à 8 heures après le début de la nécrose. Retour à la normale en 3 jours.
Méthode de dosage chimique-spectrophotométrique.
Prescrire « CPK » tarification B30 (8,10 euros) code 1520
Sur Héparinate de lithium (bouchon vert) ou tube sec (bouchon rouge)
Délai de rendu : moins d’1 heure

MYOGLOBINE :

Protéine présente dans tous les muscles striés, elle est un marqueur de lyse musculaire non cardiospécifique, mais possédant la cinétique de libération la plus précoce : 1 à 4 heures après le début de la nécrose.
Retour à la normale en 24 à 36 heures.
Valeur normale < 46 µg/ml
Dosage immunoenzymatique
Prescrire « myoglobine » tarification B60 (16,20 euros) code 1575
Sur Héparinate de lithium (bouchon vert) ou tube sec (bouchon rouge)
Délai de rendu : moins d’1 heure

TROPONINE Ic :

Les recommandations OMS 2000 précisent que pour le diagnostic de l’IDM, le marqueur de référence est désormais la TROPONINE, remplaçant ainsi la CPK et son iso-enzyme la CKMB masse (dosage immunoenzymatique).
L’isoforme Ic de la troponine est 100 % spécifique du myocarde.

Son apparition est assez précoce : 4 à 6 heures après le début de la nécrose.
Retour à la normale en 5 à 9 jours.
Elle est donc plus spécifique que la CKMB masse (80 % seulement de cardiospécificité) (voir tableau), qui est désormais abandonnée par les laboratoires, ce d’autant que la nomenclature n’admet plus le cumul des 2 analyses.

RISQUE	CKMB masse	Troponine
Angor stable	0	0
Micro nécrose	0	+ + +
Angor instable	0	+ +
IDM sans onde Q	0	+ + +
Macro nécrose	+	+ + +

 

Interprétation des valeurs :

< 0,1 ng/ml	0,1 à 0,8 ng/ml	> 0,8 ng/ml
Négatif En fonction du contexte, recontrôler 1 à 4 heures après.	Angor instable Micronécrose Début d’IDM Recontrôler 1 à 2 heures après.	IDM

Dosage immunoenzymatique
Prescrire « troponine » tarification B80 (21,60 euros) code 7335
Sur Héparinate de lithium (bouchon vert) ou tube sec (bouchon rouge)
Délai de rendu : moins d’1 heure

CINETIQUE DES MARQUEURS :

 

CONCLUSION :

1. Ne pas oublier que l’embolie pulmonaire peut simuler une douleur
cardiaque et qu’un résultat négatif de DDimères permet d’éliminer le
diagnostic (valeur prédictive négative 100 % dans le diagnostic d’exclusion de l’EP).

2. Toujours associer le tryptique : CPK, myoglobine, troponine en cas
de douleur thoracique, et penser à redoser la troponine en cas de résultat négatif

 

Proposition d’un arbre décisionnel de patients souffrant de douleur thoraciques