ANOMALIES MINEURES DE L’HEMOGRAMME.......
PAS SI MINEURES QUE ÇA !

La bonne vieille NFS est l'analyse la plus prescrite, de ses résultats il ressort des renseignements plus ou moins signifiants, les choses sont relativement simples lorsque les anomalies sont marquées et évidentes mais en revanche elles le sont moins lorsque ces anomalies sont mineures et peu éloignées de la normale : il convient donc d'éviter toute perte d'information tant au niveau du laboratoire qu'ensuite au niveau du clinicien . Trois situations pathologiques fréquentes en hématologie dépistées dés certains signes mineurs de la NFS : la déplétion martiale , les syndromes lymphoprolifératifs et les syndromes myélodysplasiques ( vieillissement de la population) .

LES GLOBULES ROUGES, L'HEMOGLOBINE, LE VGM ET LE TGMHB

L'ANEMIE :
La définition de l'anémie repose sur le taux d'hémoglobine, hb< 13 g/dl chez l'homme et hb<12 g/dl chez la femme, on ne doit pas parler d'anémie en millions d'hématies ( il en est de même de la définition de la polyglobulie hb > 17 g/dl, ht > 54% ht chez l'homme et hb > 16 g/dl, ht > 50% chez la femme ) .
Devant une diminution de l'hb : se référer au volume globulaire moyen VGM (cf.. algorithme hb ) : anémie microcytaire et anémie non microcytaire. Il est important à ce niveau de récupérer l'observation du laboratoire sur la morphologie des globules après examen microscopique du frottis :
Anisocytose , poikylocytose , macrocytose , microcytose , hypochromie , cellules cibles, schizocytes, dacryocytes, sphérocytes, drépanocytes....

anémie microcytaire et anémiecrocytaire

L'ANEMIE MICROCYTAIRE : microcytes hypochromie et cellules cibles ( document morphologie rouges ) exploration du métabolisme du fer ( document anémies ferriprives ) : le fer manque ( carence ) ou il est ailleurs ( inflammation ) : doser fer, ferritine et coefficient de transferrine . ( document hyposidérémie ) : carence martiale: ferritine effondrée et transferrine augmentée d'où capacité totale de fixation augmentée et coefficient de saturation effondrée, anémie inflammatoire : ferritine normale ou élevée ( marqueur positif de l'inflammation) et transferrine diminuée ( marqueur négatif de l'inflammation ) d'où capacité totale de fixation diminuée et coefficient de saturation bas à peu diminué

morphologie rouges	anémies ferriprives

hyposidérémie

LE TGMHB( document teneur en hb )
En dehors de l'anémie, le TGMHB est un indicateur très précoce de la déplétion martiale en dehors de tout contexte d'anémie et en l'absence d'anomalie morphologique des hématies : faire une ferritine si TGMHB < 27 : la ferritine marqueur très sensible du stock de fer ( document ferritine stock du fer ) et ( document ferritine et pathologie )

teneur en hb

ferritine stock du fer	ferritine et pathologie

L'ANEMIE NON MICROCYTAIRE : schizocytes des hémolyses, dacryocytes de la fibrose médullaire , macrocytes des anémies macrocytaires ( cf.. document morphologie rouges)
( revenir à document algorithme hb ) : se référer aux réticulocytes maintenant numérés avec la même précision que la numération erythrocytaire ( comptage laser)
l'anémie régénérative : > 150 000 réticulocytes /mm3 ( cf.. document ) étiologie périphérique : explorer en priorité les anémies hémolytiques : haptoglobine ( sensible +++) bilirubine, coombs direct , LDH , recherche schizocytes .

l'anémie arégénérative < 100 000 réticulocytes / mm3 : souvent macrocytose , le myélogramme est à la base du diagnostic : ne pas méconnaître un syndrome myélodyplasique ( SMD ) débutant devant une anémie modérée macrocytaire avec thrombopénie modérée et éventuellement leucopénie.

LA LEUCOPENIE : aspects quantitatif et qualitatif
En dessous de 4000 G B par mm3 le laboratoire se doit d'effectuer une observation microscopique complète de la morphologie des granulocytes, leuco-neutropénie avec une anomalie de pelger et une dégranulation des polynucléaires ( cf.. documents ) doit faire rechercher un SMD conduisant à une ponction sternale si anémie et/ou thrombopénie même modérées.
La mention explicite "leucopénie contrôlée avec anomalies de pelger " est un signal d'alarme pour le clinicien à interpréter selon le contexte clinique et thérapeutique du patient.

LES LYMPHOCYTOSES FRONTIERES
Il s'agit de situation ou le nombre absolu de lymphocytes n'est que légèrement augmenté ( entre 4000 et 6000 /mm3 : cette lymphocytose peut être simplement réactionnelle mais peut être l'expression d'une affection lymphoproliférative débutante : dans tous les cas le laboratoire doit analyser la morphologie des lymphocytes : l'aspect polymorphe avec présence de cellules hyperbasophiles ( document ) et l'augmentation de pourcentage de lymphocytes à grains sont en faveur d'un aspect réactionnel , le monomorphisme est en faveur d'une LLC ( document ), la présence de pseudo nucléole ( prolymphocytes cf. document) est à noter; ces dernières situations sont à évaluer si nécessaire par un immunophénotypage par cytofluorimétrie. Une lymphocytose sans signes cliniques alarmants sans anémie + thrombopénie est à contrôler dans 3 mois.

cellules hyperbasophiles	LLC	prolymphocytes

LES LYMPHOCYTES ANORMAUX
Qu'il y ait lymphocytose ou pas devant une simple formule inversée le laboratoire doit rechercher les anomalies qualitatives suivantes :
- les lymphocytes à noyaux irréguliers ( incisure nucléaire , noyau cabossé....) ces lymphocytes atypiques peuvent faire suspecter une dissémination sanguine d'un lymphome ( document)
- irrégularité du contour cytoplasmique : il faut évoquer un lymphome splénique à lymphocytes villeux ( document ) ou une leucémie à tricholeucocytes ( document )
Ces anomalies, pour être homologuées, imposent souvent de reprelever le patient pour constituer des frottis fins avec du sang capillaire prélevé à la pulpe du doigt.
Exemple récent, mi août, un homme de 48 ans fatigue +++ fébrile par intermittence , sueurs nocturnes sans rate ni ganglions, 12,8 hb 5070 GB 121 000 plaquettes , formule :PNN 25% PNE 2% lymphocytes 60% monocytes 1% lymphocytes atypiques 12 % , ces lymphocytes sont des tricholeucocytes. Cinq points d'appel sur cette NFS : anémie, neutropénie, thrombopénie, monocytopénie, formule inversée : l'anomalie morphologique des lymphocytes ne peut être homologuée que par un examen attentif des frottis sanguins.

lymphome	splénique à lymphocytes villeux	leucémie à tricholeucocytes

MONOCYTES
Les monocytopénies < 200 /mm3 surtout si associée à une neutropénie doivent faire rechercher une tricholeucocytose .
En dehors des monocytoses accompagnant un état infectieux les monocytoses > 1000/mm3 représentent un signal d'alarme au laboratoire et doivent être dûment vérifiée au microscope, si association avec des anomalies erythocytaires ( dyseryethropoieise) , une anémie discrète ( macrocytaire ) et éventuellement des neutrophiles dégranulés et un début de thrombopénie :
rechercher un SMD
Si les monocytes sont accompagnées d'une myélémie : penser à une LA à composante monocytaire M4 ou M5.

LES THROMBOPENIES : chez l'adulte âgé cela peut être le premier et unique signe d'un SMD .Attention aux fausses thrombopénies : avant d'homologuer la thrombopénie, celle ci doit être vérifiée au niveau du laboratoire par une recherche d'agrégats plaquettaires sur lame: un prélèvement difficile entraîne une stimulation des plaquettes et la présence d'agrégats, l'EDTA anticoagulant habituellement utilisé peut ne pas convenir pour certains patients.
Toute thrombopénie < 150 000 plaquettes sans justification clinique ou thérapeutique ( virose, héparine...) doit être contrôlée sur un second prélèvement avec clairement mentionné sur l'ordonnance : contrôle d'une thrombopénie par numération sur EDTA, citrate et sang capillaire ( unopette au bout du doigt )

En conclusion, le laboratoire ne connaissant par le contexte clinique et thérapeutique, mentionne les anomalies observées par différents commentaires, si ces anomalies ne s'expliquent pas par la situation clinique il ne faut pas hésiter à nous appeler au téléphone afin d'en discuter.